El pulso y la ética médica

Por Sammar Farage
Traducción de Mónica Chauvet

Si algo caracteriza al mundo moderno, a sus megamáquinas y a sus instituciones es, en el orden del cuerpo, la perdida de la carne y de sus percepciones. Samar Farage, profesora e investigadora de la Universidad de Penn State, en esta breve historia del pulso, nos muestra esa pérdida fundamental de nuestra carne que ha desembocado en la reducción del cuerpo a una máquina y en la extinción de las relaciones éticas entre médico y paciente, del cuerpo y el alma, y de éste con el cosmos. Para ella, la bioética no es más que la expresión atroz del ser humano reducido a un sistema de refacciones, un ser humano que clama por recuperar su carne y con ella su relación personal y humana con el mundo.

Esta mañana, en el breve tiempo que se me ha asignado, quisiera mostrar cómo la historia del pulso podría arrojar luz sobre la diferencia entre lo que la tradición galénico-islámica llamaba ética del médico y lo que hoy llamamos bioética.

Estudio la historia de la medicina, siguiendo la obra de Iván Illich, Némesis médica. Creo que es en la historia de la medicina en donde se puede ver más claramente la pérdida del sentido de la proporcionalidad y la pérdida de los sentidos en general. Focalizaré mi análisis en la historia del pulso para revelar esta pérdida. Piensen en la última vez que visitaron al médico. Él les tomó el pulso:

1. El pulso de hoy es un signo vital que puede ser contado, inclusive por un instrumento, pero no dice nada de cómo me siento.

2. El pulso no dice nada de mi estado de ánimo, ya sea que esté enojado o enamorado.

3. No dice nada respecto a mis relaciones frente a las estaciones o a los lugares.

El pulso es hoy un número sepultado en una gráfica, un ritmo cardíaco medido con un monitor o el zigzagueo de una onda eléctrica sobre una hoja. Para la tradición galénico-islámica, el pulso era un auxiliar diagnóstico, pronóstico y terapéutico fundamental que revelaba la salud, la enfermedad y los estados intermedios.

Quisiera ahora con tres relatos ilustrar algunos aspectos clave del encuentro médico en la tradición galénico-islámica a través del pulso.

El primero relata la manera en que mis ojos se abrieron a la naturaleza del pulso:

Hace tres años, durante un viaje a la India, una amiga, preocupada por mis noches de insomnio, me llevó a consultar a su médico unani. Aunque alegué que mi insomnio se debía a la locura que sufría desde tiempo atrás, insistió en que hablara con él. Entramos en una habitación pequeña y oscura, iluminada únicamente por un par de focos desnudos. Nos acogió una profusión de olores desconocidos que emanaban de líquidos aceitosos y polvos de colores vivos colocados en tres repisas. Del lado izquierdo, sentado detrás de una mesa alta de madera, se encontraba un hombre de estatura baja y vestimenta occidental. Era el médico unan. Con un gesto me invitó a sentarme frente a él. Primero, con voz suave, me hizo una serie de preguntas de carácter muy general. Después colocó su mano derecha con gran delicadeza sobre la faz interna de mi muñeca izquierda. Al mismo tiempo que me tomaba el pulso hablaba con mi amiga en un idioma desconocido para mí. Como desconfío de todos los médicos en general, esto me hizo dudar aún más de su competencia. ¿Cómo podía yo escuchar a dos personas que hablaban al mismo tiempo y entender algo de lo que decían? ¿Cómo podía él tomarme el pulso sin usar un reloj y sin siquiera permanecer callado?

Después de sostener mi mano de esta manera durante un rato, me dijo: “La causa principal de su insomnio es la herida que sufrió hace tiempo en la cabeza”. Me quedé estupefacta. ¿Cómo podía saber, con sólo tocar mis muñecas, que yo había sufrido una conmoción severa en un accidente automovilístico 20 años antes? En ese momento me quedó claro que el pulso no era simplemente algo que medir o registrar en mi expediente médico, sino que revelaba eventos ocultos que habían quedado sepultados en mi historia. Fue la primera vez que comprendí que el pulso era un contador de historias.

Empecé entonces a investigar: ¿Qué era el pulso para una tradición que se practicó en Occidente durante 1400 años y que sigue vigente en Oriente bajo el nombre de medicina unani? El mismo Galeno escribió 18 libros y 89 pequeños tratados sobre las causas, las distinciones, los pronósticos y las diferencias en los pulsos. Todos los médicos islámicos de la Edad Media escribieron capítulos y libros enteros sobre el pulso.

En lo fisiológico, el pulso era a la vez el movimiento de las arterias y del corazón. Sin embargo, las arterias no bombeaban sangre sino que llevaban sangre y espíritus. Existían instrucciones detalladas sobre las mejores maneras y lugares para tomar el pulso. Éste tenía distintas características que dependían del calor del cuerpo así como del tamaño, frecuencia, magnitud, ritmo, regularidad, etc., de los latidos. Cada una de estas características tenía a su vez varias dimensiones. Los coloridos nombres que se daban al pulso evidencian su naturaleza cualitativa.

Por ejemplo, el pulso “cola de ratón” indicaba putrefacción y calor excesivo en el cuerpo; el pulso “de hormiga” requería la realización de distintas formas de evacuación y de sangría; el pulso “aserrado” revelaba la existencia de tumores calientes como la pleuresía y la neumonía; el pulso “en gusano”; el pulso “de doble martillo” que revelaba la lucha contra una enfermedad; el pulso “ondeante” en los casos de enfermedades frías, hidropesía y apoplejía. Estaban también el pulso “de gacela”, el pulso “tembloroso” y el pulso “torcido”, entre otros muchos.

El pulso también podía oírse. Era de naturaleza musical en virtud de su calidad rítmica, sus proporciones numéricas y su regularidad circular. Por esta razón, al evaluar a un paciente, la salud y la enfermedad se diagnosticaban con los ritmos del pulso por analogía con la consonancia o discordancia musicales (Imtizaj). Las armonías musicales de octava, quinta o cuarta se expresaban no solamente en la armonía del cuerpo y del alma sino que además estaban vinculadas con las armonías de las esferas. Las consonancias armónicas de las esferas hacían resonar las armonías internas de las personas. Por esta razón, la mayoría de los grandes médicos islámicos conocían bien la música y la astronomía. Esta creencia en la música del pulso estaba tan arraigada en la Edad Media y en el Renacimiento que algunos médicos prescindían de las palabras y expresaban su conocimiento del pulso en escalas musicales.

El segundo relato, tomado de una biografía de Avicena, muestra el lugar central que ocupaba el pulso en el conocimiento y la práctica de la medicina. Avicena acababa de tratar con éxito a la esposa del soberano. Cuando se jactó de que sus dedos eran tan sensibles que podían percibir los ritmos del pulso en un cordón atado a la muñeca del paciente, el rey decidió darle una lección. Le dijo: “Colocaremos tras una cortina a un individuo con un cordón atado a su muñeca. Solamente podrás tocar el cordón. Si tienes éxito en tu diagnóstico te recompensaré generosamente. Pero si te equivocas, te desterraré y confiscaré todos tus bienes”.

Avicena aceptó someterse a la prueba. Detrás de la cortina, el cordón estaba atado al pulso tibial de una vaca. Avicena colocó sus dedos sobre el cordón, escuchó con atención y dijo: “Todo lo que este paciente necesita es hierba”. Al buen médico se le distinguía del charlatán por su conocimiento del pulso. El pulso revelaba a su tacto refinado los desequilibrios del cuerpo y del alma. Como el tacto era el único sentido sin intermediario, respondía al menor cambio en el pulso. Éste relataba las dolencias físicas, inflamaciones, fiebres e incluso la muerte, pero también los amores secretos, los embarazos ocultos, el enojo purulento y la melancolía debilitante.

El encuentro médico galénico-islámico constaba de tres pasos: la percepción directa por los sentidos (aesthesis), un interrogatorio a profundidad del paciente y la deducción por medio del razonamiento agudo. El médico debía primero sentir al paciente y por esta razón los médicos olían, por ejemplo, el aliento, las heces y la orina de los pacientes, probaban los siete sabores de su sudor y examinaban su piel, uñas, pupilas y lengua. La recámara del paciente, sus costumbres, ropa, incluso sus familiares eran objeto de la curiosidad resuelta del médico. Este intenso e íntimo examen se desarrollaba a lo largo del tiempo no sólo porque el médico debía percibir la diferencia entre el estado de salud y el estado de enfermedad de cada paciente, sino también porque debía determinar el estadio de la enfermedad.

En segundo lugar, el médico interrogaba al paciente sobre sus malestares y dolores, modo de vida incluso sus sueños. La importancia de la palabra del paciente dejaba clara la necesidad de una relación de confianza para que el tratamiento tuviese éxito. Finalmente, el médico razonaba a partir de los indicios por medio de demostraciones y pruebas lógicas a fin de conocer mejor la naturaleza particular del paciente y su aflicción.

Mi tercer relato ilustra las razones por las que al pulso se le llamaba “la voz de la naturaleza”; muestra también la interdepencia del alma y el cuerpo y la inseparabilidad de la virtud y la salud.

“Un familiar del soberano de Jurgán estaba enfermo. Se quejaba de una dolencia que los esfuerzos de todos los médicos del país no lograban aliviar. Se invitó a Avicena a dar su opinión. Después de examinar al paciente, pidió la ayuda de alguien que conociera los nombres de todos los distritos y calles de la provincia. Le hizo repetir estos nombres mientras que él mismo mantenía su dedo sobre el pulso del paciente. Cuando se nombró cierta ciudad, Avicena notó una vibración en las pulsaciones. Dijo entonces: ‘Necesito a alguien que conozca los barrios, calles y casas de esa ciudad’. Se repitió el fenómeno al pronunciarse el nombre de cierta calle y, de nuevo, al decir los nombres de los miembros de cierta familia. Avicena concluyó: ‘Este joven está enamorado de una muchacha que vive en esa casa de aquella calle de la ciudad.  El rostro de esa muchacha es el remedio que puede curar al paciente’”.1 El pulso era un intermediario: un mensajero entre lo conocido y el misterioso mundo de lo desconocido que revelaba los secretos y augurios que no podían pronunciarse. En palabras de Majusi: “El pulso es un mensajero que no miente y un vocero mudo que con sus movimientos nos habla de cosas secretas”. Resultaba, por lo tanto, crucial para el diagnóstico y el pronóstico.

El médico árabe del medievo no solamente curaba las enfermedades del cuerpo sino también las del alma. El cuerpo y el alma dependían uno de la otra. El mizaj, o equilibrio del cuerpo, afectaba al alma, como lo explica Galeno: “Las facultades del alma dependen de las mezclas del cuerpo. Obtenemos una mezcla buena de lo que comemos y bebemos y de otras actividades cotidianas. Esta mezcla es la base sobre la que construimos la virtud del alma”. El alma tenía ubicaciones corpóreas: el alma racional residía en el cerebro, el alma natural en el hígado y el alma vital o animal en el corazón. En virtud de estas ubicaciones, los desequilibrios del cuerpo afectaban al alma y viceversa. En la actualidad, la palabra mizaj se sigue refiriendo a un estado del alma así como a la constitución de la persona (nafs).

De ahí la importancia de la medicina espiritual y de los tratamientos espirituales en el Islam (al tibb al ruhani), cuyo modelo es el libro de Galeno De las pasiones y errores del alma en donde el autor prescribe tratamientos para enfermedades del alma como el enojo, la vanidad, la envidia, el amor, las relaciones sexuales, la mentira, etc. Varias obras de medicina espiritual estaban incluidas como compendios en la medicina corporal y se centraban en la templanza y la moderación así como en la superioridad de la razón como guía de las pasiones.

En toda la tradición galénica, la filosofía y la medicina estaban enlazadas. Esto queda claro en la figura del hakim que era filósofo y médico a la vez. Por lo tanto, no es de sorprender que los filósofos se sintiesen obligados a escribir sobre medicina. Galeno fue muy explícito al respecto. Escribió un pequeño libro de instrucciones intitulado Por qué el mejor médico es también un filósofo.

En la Antigüedad y en toda la tradición islámica, la filosofía así como la medicina eran “artes prácticas de vida” que conllevaban reglas detalladas de conducta y acción cuyo objetivo era convertir y transformar a la persona con la práctica diaria. Dentro de esta perspectiva, tanto la medicina como la filosofía estaban orientadas por la pregunta socrática: “¿Cómo vivir la vida buena?”. Se vive la vida buena cultivando la salud y la virtud para alcanzar la sabiduría.

Una vida sana y virtuosa era la que se vivía de acuerdo con el “término medio” (mesotés, I’tidal) , entendido éste como lo que es conveniente y apropiado para una persona en particular y en un lugar en particular. En la salud somática, el mesotés se expresaba a través del krasis, o sea, de la mezcla adecuada de humores; en la ética, se revelaba en la sophrosyne (I’tidal) del alma como el término medio entre el exceso y la deficiencia.

La búsqueda de la sabiduría exigía del médico la askesis o ejercicios prácticos en todas las áreas de la filosofía: en la lógica, para hablar y juzgar mejor; en la ética, para actuar en forma apropiada, y en la física, para entender el lugar que se ocupaba en el cosmos.

En la tradición galénica, la práctica de la medicina estaba inserta dentro de un orden cosmológico y estaba fundada en la naturaleza. La naturaleza (physis, tabi’a) estaba compuesta de un conjunto de correspondencias que conectaban a la tierra con las estrellas. Por ejemplo, los elementos, humores, cualidades y temperamentos estaban alineados con las estaciones, los vientos y las estrellas. La naturaleza era atraída hacia una armonía del todo que implicaba que era ella el principal sanador y que no hacía nada en vano. Por esta razón, el médico galénico debía limitarse a asistir a la naturaleza con el fin de avenirse a ella.

Pero el médico no podía asistir a la naturaleza sin oír su voz. Tomar el pulso era como la anamnesia de un paciente, salvo que en este caso era la naturaleza quien narraba la historia. El pulso revelaba el bios del paciente, los hábitos de su alma y cuerpo y su posición en el mundo.

Para que el paciente y el médico tuviesen la experiencia común del flujo de humores, expresado en el pulso, era necesario que el médico tuviese empatía con el paciente (rifq en la ética islámica y philantropia en la ética griega reflejan esta empatía y confianza). Como el médico tenía que tratar con acontecimientos trágicos, eventos dramáticos y luchas, la mejor manera de calificar la relación entre médico y paciente era como mimética y filantrópica. El encuentro médico comportaba tres conjuntos de deberes éticos: uno para el paciente, otro para el médico y el tercero para la relación entre ambos. Tanto el médico como el paciente debían someterse a complejos regímenes cuyo objetivo era cultivar ciertas disposiciones y hábitos del cuerpo y del alma. El médico debía cumplir con una serie de deberes que incluía el tener amplios conocimientos y buenos modales, vestir adecuadamente y comportarse con moderación. Por su parte, el paciente debía ser sincero y obediente. Estas virtudes del médico y del paciente aceleraban los poderes curativos de la naturaleza al forjar una relación de confianza y compasión.

Un punto interesante es que la raíz del término akhlaq en árabe como la de ethos en griego se refieren a una disposición innata, pero también al cultivo de una segunda naturaleza mediante prácticas habituales. Con todo esto queda claro que la ética entendida en la tradición galénico-islámica era relacional y tenía como fin la formación del carácter y la virtud. La ética era de carácter práctico y vivencial, y se centraba en las acciones y conducta personales.

El silencio del pulso

La medicina científica, que fue surgiendo lentamente en Occidente, cambió todo esto, y para el siglo XVII había eclipsado a la medicina galénica. La historia de la medicina científica y el nacimiento de una nueva percepción del cuerpo pueden leerse en los cambios que sufrió la forma de entender el pulso:

a) El pulso se hizo cuantitativo y mecánico (instrumentos como el estetoscopio y el esfigmómetro lo redujeron al conteo de latidos cardíacos).

b) El pulso fue despojado de su sentido: los instrumentos desterraron el sentido del tacto, y lo que antes se sentía ahora se visualizaba. Las palabras confiables del paciente y el rol de contador de historias del pulso quedaron reducidos al balbuceo de voces que debían silenciarse. El médico “objetivo” de Lannec se hizo sordo a los relatos dramáticos del paciente y del pulso, por lo que ya no podía tener empatía con el enfermo.

La relación mimética entre paciente y médico se convirtió así en una de diagnóstico. La percepción sensual que antes vinculaba íntimamente al médico con el paciente constituía la base para un encuentro ético. Pero tal relación ética se dificulta cuando se confía más en los instrumentos que en las personas.

c) El pulso pierde el alma en el siglo XVI con las teorías de Harvey sobre la circulación sanguínea. Con Harvey, el corazón se consideraba una bomba mecánica o parte de una máquina y las arterias únicamente como conductos de la sangre. Tanto el corazón como las arterias quedaron vacíos de espíritus vitales.

El alma quedó excluida del estudio de la naturaleza y así la filosofía y la medicina tomaron rumbos distintos. La salud y la virtud nada tenían ya que ver una con otra. La ciencia médica se hizo posible, porque la fisiología humana podía obedecer a las leyes de la mecánica. El pulso mecánico sin alma perdió su conexión con el alma y la armonía del mundo. Se rompió el vínculo entre el macrocosmos y el microcosmos.

Con una naturaleza despojada de toda correspondencia, la medicina también perdió su telos y su cimiento ético. La naturaleza como materia muerta, el cuerpo como máquina y el pulso como número, apuntan todos hacia el crepúsculo de los humores como matriz de la unión entre lo bueno y lo verdadero.

Se hace entonces posible una historia del cuerpo como objeto de la mirada científica. Sólo un cuerpo cuya historia ha sido arrancada de sus cimientos cosmológicos puede ser objetivado, construido, desconstruido. Este cuerpo emerge entonces como un objeto sin vida al que el médico puede hacerle cualquier cosa: puede pincharlo y hurgar en él con sus instrumentos; puede someterlo a experimentos dañinos; puede regularlo y monitorearlo con sistemas de soporte vital.

Lo que sostengo es que el acallamiento del pulso constituye un parteaguas en la historia del encuentro médico y de la pérdida de los sentidos. Cuando el pulso pasó de ser el aliento de la vida a ser un signo vital de un cuerpo universal estandarizado, se produjo también, en mi opinión, un cambio fundamental de la ética del médico a la ética médica. El médico galénico-islámico estaba moralmente atado a los límites de la naturaleza. No intervenía cuando sabía que no debía hacerlo, pero aliviaba el sufrimiento, ayudaba al paciente a encontrar un justo equilibrio y a soportar la agonía de la enfermedad. Alentaba al paciente a llevar una vida virtuosa y a sobrellevar su condición de mortal. En la era de las máquinas de soporte vital, de la cosecha de órganos, de la ingeniería genética y de la administración del estilo de vida, creo que es importante preguntarse si la ética del médico tiene realmente algo que ver con lo que hoy llamamos bioética.

A diferencia de la ética del médico que siempre era concreta y relacional y estaba dirigida a una persona en particular, la ética profesional –trátese de medicina o de negocios– remite a reglas y reglamentos cuyo fin es minimizar los daños posibles de las intervenciones técnico-científicas. Si existe una distinción entre la práctica de la ética y las prescripciones jurídicas emitidas por profesionales, entonces me parece difícil remontar el origen de la bioética a la ética del médico.

Esta distinción sugiere otra que muestra la peculiaridad histórica de la bioética. ¿Quién es el sujeto de la bioética? ¿Acaso no hay solamente objetos constituidos por la tecnociencia (neomorts, embriones congelados, etc.)? ¿Podríamos acaso siquiera imaginar a Razi, Avicena o Galeno trasplantando éticamente un órgano cosechado u obteniendo consentimiento informado para vender los órganos de un cadáver?

Notas

1 Edward Granville Browne, Arabian Medicine, 1921.